Автор: Geracl. Я врач хирург, работаю в одной из госклиник России, и попробую Вам изложить: есть ли электронные карты пациентов, базы данных с мкб, есть ли клинические рекомендации и как помогает компьютер в жизни штатного врача стационара и поликлиники.

Начнем с самого начала. В России хранение данных в больницах и других медицинских учреждениях до сих пор реализуется основным образом в ручном режиме с использованием бумаги. Это происходит потому, что у многих больниц нет достаточного информационного оборудования и программного обеспечения, необходимого для реализации правильного и эффективного медицинского информационного обслуживания.

Ниже фотография карты «Развития-ребенка» это Ваша амбулаторная карта в ней записаны все ваши данные с которыми вы родились, все ваши прививки и заболевания с 1 года до 15 лет ( сейчас они ведутся до исполнения 18 лет). Потеряв такую карту — вы становитесь абсолютно здоровым человеком. Причем никто кроме Вас не сможет восстановить данные, потому что никаких резервных копий или дополнительных записей не выдается.

Карта амбулаторного пациента

В последнее время ( 5 лет) реализована система защиты данных — карту не отдают пациенту, она может потеряться лишь только внутри учреждения и не может быть съедена вашей собакой.

Запись терапевта

Отдельной графой ведения медицинской документации является записи врачей. До 2009 года никто не был заинтересован писать более-менее разборчиво — страховые компании оплачивали все подряд и не разбирались в написанном. Так что данные с конца 70 и начала 2009 года могут быть вообще не достоверными или могут быть обычной штамповкой, где выслушивается идеальное сердцебиение и дыхание, а пальпация органов брюшной полости абсолютно раз и навсегда безболезненна.

Почему так происходит?

Врачи пишут неразборчиво потому, что им необходимо записывать много информации в короткий промежуток времени. Некоторые врачи написали более четко, но их записки были проверены и приведены к общему формату, поэтому вы можете не заметить различий в их записях. Также следует отметить, что неразборчивость записей может быть вызвана неправильным использованием лексики, медицинских терминов или перепутанных буквосочетаний.

так выглядит «История болезни» версия стационар

В стационаре с документацией все строже, заболевания которые стоят дорого для государства регулярно проверяются страховыми компаниями на наличие неразборчивой письменности и помарок (исправлений).

Главная цель страховой компании как можно меньше заплатить за страховой случай пациента больнице — они начинают внедрять различные стандарты написания историй болезни. Большая проблема в том, что нет единого алгоритма работы и лечения для всех профилей больниц, ввести какой-либо стандарт можно, но он становится совершенно абсурдным в разных сферах. Для легкости примера — трехразовое измерения давления (вроде как бы здорово следят за давлением аж три раза в сутки) — но в детской больнице это совершенно бесполезная трата времени. Таких примеров не меньше тысячи. Это был пример разницы пациентов всего лишь в возрасте — таких параметров различий человека очень много.

Как с этим борются врачи в больницах?

Шаблон истории

Врачи используют шаблоны истории болезни, чтобы помочь им собрать информацию о пациенте быстрее и более эффективно. Шаблоны позволяют врачам сосредоточиться на ключевых моментах и включать все важные данные в одно место. Это помогает врачам правильно и быстро диагностировать и решать проблемы пациента.

Но если сравнить двух пациентов вы увидите различия или общие проблемы, но в шаблонной истории болезни два совершенно разных пациента но с одним диагнозом – это две совершенно одинаковые записи с различием в ФИО и Д.Р.

Извлечь полезную информацию из такой истории невозможно — точно так же не возможно и написать статью по истории и провести какой-либо анализ данных по лечению данного заболевания.

Лапараскопическая стойка, фото из интернета

Многие лапараскопические стойки могут вести видео и фото запись операции — в 99% случаев запись ведется на внешний накопитель (флешка на 32–64гб) — хотя в стойке есть функция соединения с хранилищем по lan сети. В 50% случаев запись операции затирается на 5–7 сутки. Некоторые ЦРБ могут хранить их на персональном компьютере еще в течение года. Далее в 100% случаев запись удаляется. Одна операция на 30 минут занимает 4–7 гб пространства. Зависит от качества и разрешения оптики.

Операции без видео оборудования не ведут каких либо записей кроме поэмы хирурга после 5–10 операций.

Открытая программа Радиант (в простонароден Радик)

Что с функциональной диагностикой?

Начнем с рентгена — до 2015 года в 99% всех больниц рентгены были аналоговыми — то есть использовалась рентгенографическая пленка. Она используется для продвижения излучения рентгеновских лучей и для получения изображений организма или других объектов. Она изготовлена из пластика, пленки, хроматографической бумаги или дигитальной пленки. — Она никак не хранится в больнице — ее почти сразу после выписки либо отдают на руки, либо отдают на переработку.

Так вот ее дефицит во время санкций заставил нас идти в ногу со временем. Во многих клиниках появились цифровые пленки — это аппарат позволяющий эмулировать аналоговую пленку и перенести изображение в цифровой формат.

Все изображения хранятся в DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) — медицинский отраслевой стандарт создания, хранения, передачи и визуализации цифровых медицинских изображений и документов обследованных пациентов. За счет различных механизмов DICOM позволяет передавать данные между очень разным медицинским оборудованием и ПО.

По некоторым данным хранение данных снимков должно соответствовать 2 годам. Но зачастую ИТ специалисты больницы не заботятся о хранении и защите данных и спокойно чистят свои пакс сервера уже через год.

Почему так? почему фотография в ВК хранится в 4-х различных дц и готова пережить два одновременных пожара в дц? а твои данные хранятся менее года и доступа к ним у тебя нет. Зачастую отдают диск который нигде не прочитать ( просто нет приводов).

Итог о хранении данных

Если вы заболели саркомой Юинга и обнаружили это на стадии метостазирования, то вы вероятнее всего в России. Вы никогда не узнаете были ли на скрининговых снимках какие либо очаги. Были ли предпосылки и тд.

Цифровизация. В следующей части мы поговорим о новом этапе России о стандарте цифровизации и какой абсурд происходит прямо сейчас.